大旅罚（ ）决字〔201 〕第 号

被处罚人 （公民姓名或法人、其他组织名称） 性别 年龄

证照号码 （许可证、身份证、执业证） 法定代表人 职务

工作单位 （被处罚人为公民时填写） 电 话

住所（地址） 邮政编码

(案件来源) 年 月 日，本机关行政执法人员在 中发

现 ，于 年 月 日立案调查。

（违法事实）经调查，（包括当事人何时、何地、实施何种违法行为；涉案标的物的数量、金额、违法所得；当事人实施违法行为的主观意图、所采取的手段、造成的社会后果等；可以影响量罚涉及自由裁量的其他事实。）

（证据列举）上述事实，有以下证据证实：（列举证据名称和所要证明的违法事实，包括自由裁量的证据。要围绕违法行为构成要件进行逐一列举并分析，指出证据所要证明的案件事实，确保事实和证据的关联性。）

（执法程序）本机关于 年 月 日向当事人送达了《拟行政处罚告知书》，在其中明确告知了当事人有权进行陈述申辩且符合听证条件。当事人在法定期限内未进行陈述申辩，也未提出听证要求。

（如果当事人行使了上述权利，则应当将当事人陈述、申辩的内容予以叙述。当事人在听证过程中对行政机关调查认定事实、定性、法律适用、证据、程序等提出的相关质疑意见及其证据也应当进行描述。）

本机关认为：当事人 （具体违法行为） 的行为，违反了 （行为规范的法律条文）

的规定。

（裁量权）鉴于当事人 （裁量的情节、理由），根据 （裁量条款） ，可以

（从轻、减轻、免除或者从重处罚） 。

依据 （法律责任条款和裁量条款） 的规定，对当事人作出如下处罚决定： （处罚种类、幅度） 。

同时，责令当事人在收到本决定书之日（见打√处）：

□ 年 月 日前改正完成上述违法行为。

并于 年 月 日前，将改正报告送交 ，本机关将对当事人改正违法行为的情况进行复查。逾期不改正的，将依法追究当事人的法律责任。（说明：也可单独出具责令改正通知书）

当事人应于 年 月 日前自动履行本处罚决定。处以罚款的，当事人应自收到本决定书之日起15日内依据下列缴款编码 ，任意选择大连地区的中国工商银行、交通银行、兴业银行、中国民生银行、中国建设银行中的一家银行，通过柜面、网银、手机银行等渠道进行缴款。逾期不缴的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

（救济途径）如果不服本处罚决定，可自收到本处罚决定书之日起60日内依法向大连市人民政府或者辽宁省旅游局申请行政复议，也可在收到本决定书之日起六个月内依法向 中山区 区人民法院提起行政诉讼，但本处罚决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

旅游主管部门（公章）

年 月 日

本文书一式两份：一份留存，一份交当事人。